UKO-DENT Dentalhandelsgesellschaft Inhaber: Uwe Konopatzki 
Zum Gehölz 11, 24640 Hasenmoor , Tel. 04195 - 990 265, Fax. 04195 - 990 462 E-Mail: info@uko-dent.de  
Kunden Nr:  LABORAUFTRAG Nr.: Wird von Uko-Dent vergeben 
20.08.2007 12:5420.08.2007 12:54  Patient:  
  Nachname: Vorname:  
Praxisstempel  Versicherung:  Geschlecht:  Alter: 
  Zahnfarbe:  Zahnform:  Legierung: 
                               
                               
18  17  16  15  14  13  12  11  21  22  23  24  25  26  27  28 
48  47  46  45  44  43  42  41  31  32  33  34  35  36  37  38 
                               
                               
Kronen + Brücken :  Verblendung:  Ränder:  Occlusion:  Bemalung:   Gestaltung: 
         
         
Metallrand  Keramikstufe  Tangential  Schwebeglied  Sattelauflage 
         
Modellguss: 
Bitte fertigen sie eine Skizze an   Oberkiefer Basisform: Unterkiefer Basisform:  
1.Termin: Arbeit: Tag: . 2.Termin: Arbeit: Tag: . 3.Termin: Arbeit: Tag: . 4. Termin: Arbeit: Tag: . 5. Termin: Arbeit: Tag: . 6. Termin: Arbeit: Tag: . Besondere Anweisungen: